氏名　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・ ・

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話　　　　　　　　　　　　 --------------職業　　　　　　　　　　　　　　　　　・

生年月日　　　年　　月　　日　　年齢　　　　歳　　　　　　身長　　　　ｃｍ　体重　　Kg　　血圧　　　〜　　　　・

常用されている薬（あれば）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・

来院の理由

これまでかかった大きな病気、怪我、手術など　

□めまい、ふらつき

□涙目、疲れ目、白内障など眼の症状

□首、肩、背中のこりや痛み

□足のつり

□むくみ

□下痢や便秘

□咳や痰、喉や気管支の症状

□のぼせ、発汗、動悸

□不整脈や心臓の病気

□鼻炎、鼻つまり、鼻水、蓄膿症、嗅覚障害など鼻の症状

□血糖値やコルステロール値が高い

□最近イライラすることやストレスが多い

□頭痛、頭重など

□膝や足の痛み

□腰痛、腰重など

□前立腺、子宮など生殖器の障害

□食欲不振、胃の痛みやもたれ

□皮膚が弱い、皮膚湿疹がでやすい

□花粉症、アトピーなどアレルギー

□疲れやすい

□不眠、浅眠

□お小水が近い

□まわりに気を使う方である